本案例研究的假设为：手法淋巴引流通过增强淋巴循环与促进组织液回吸收，可有效减少全膝关节置换术后的慢性膝关节肿胀，从而改善关节活动度并加速功能恢复。
预期接受 MLD 的患者将较仅进行标准术后护理者，呈现更显著的肿胀减轻、疼痛降低与活动度提升，进而在整体康复效果上获得更佳的临床表现。
1. 摘要
慢性膝关节肿胀是全膝关节置换术（TKR）后的常见并发症，会影响关节活动、延缓康复进度，并降低患者整体满意度。本案例研究评估手法淋巴治疗（Manual Lymphatic Therapy, MLT）作为标准康复的辅助技术，对长期术后水肿的改善效果。受试者为一名63岁女性，于术后6个月仍持续出现明显的左膝肿胀、疼痛及屈曲受限。介入方案为期4周、每周两次、每次30分钟的 MLT，同时继续接受常规物理治疗与疼痛管理。治疗前后分别使用膝与小腿围度、疼痛视觉模拟量表（VAS）、主动活动度（角度计）以及 WOMAC 功能评估量表作为测量指标。
经过四周的 MLT 介入后，患者的膝部和小腿围度平均减少 2.1 cm，疼痛程度由 6 降至 3，膝屈曲活动度由 90° 显著提升至 110°。此外，患者在日常活动能力方面也有明显改善，WOMAC 功能分量表提高了 25%。整个治疗过程中未出现任何不良反应，患者主观认为该技术放松且有效，显示手法淋巴治疗有潜力成为 TKR 术后慢性肿胀管理的安全且有益的辅助方法。
2. 引言
全膝关节置换术（Total Knee Replacement，TKR）是一项高度有效的手术，主要用于治疗膝关节终末期骨关节炎。仅在美国，2020 年每年就有超过 70 万例 TKR 手术完成，预计到 2030 年这一数字将上升至每年 350 万例（Singh et al., 2019）。该手术在 60 岁以上人群中尤为常见，女性因骨关节炎发病率较高而接受 TKR 的比例更大（Hunter & Bierma-Zeinstra, 2019）。虽然手术通常可显著改善疼痛与功能，但术后并发症——尤其是慢性膝关节肿胀——会阻碍患者康复并降低生活质量。
术后肿胀是愈合过程中的自然现象，由手术创伤、组织炎症以及淋巴与静脉系统的中断引起。大多数肿胀会在术后六周内逐渐消退，但约有 15–20% 的病例肿胀持续存在，进而发展为慢性水肿（Papalia et al., 2020）。慢性膝关节肿胀会显著限制关节活动度（ROM）、增加疼痛、延迟功能性康复里程碑，并降低患者满意度（Grosso et al., 2021）。该情况在老年人群中更为突出，特别是伴随肥胖、高血压或术前活动度降低等共病者（Zeni & Snyder-Mackler, 2010）。
传统术后水肿管理方式包括冷疗、抬高患肢、压力衣或绷带、药物（如 NSAIDs、类固醇）、物理治疗、手法治疗，甚至必要时进行外科引流（Tegner et al., 2020）。物理治疗常着重于提高活动度、强化肌力以及步态训练。尽管这些方法通常有效，但其成功取决于患者配合程度、个人愈合能力以及术后护理资源（Dayan et al., 2018）。
按摩技术（如轻抚法、揉捏法）有时作为辅助方式使用，用以改善软组织淤积并促进循环。筋膜松动对改善柔韧性与减少术后粘连具有潜力，但并非专门针对体液引流（Barnes, 2012）。近年来，越来越多研究支持手法淋巴引流（Manual Lymphatic Drainage, MLD）作为一种非侵入、有效、专注于淋巴循环的干预方式。
MLD 由 Emil Vodder 医生于 1930 年代发展，是一种以轻柔、节律性动作引导淋巴自然流动的技术，用以移除组织中的代谢废物（Foldi et al., 2012）。MLD 传统上用于淋巴水肿管理，但近年来在骨科术后恢复中受到关注。临床试验与观察性研究显示，MLD 可减少肿胀、降低疼痛、并加速关节置换术、抽脂、癌症相关手术后的恢复（Zaleska et al., 2014; Franks et al., 2006）。
Dönmez 等人于 2020 年的研究表明，接受 MLD 的 TKR 患者其膝关节围度显著下降，膝屈曲恢复速度也快于对照组。Szolnoky 等人（2007）的另一项试验发现，在标准护理基础上加入 MLD 可改善术后水肿患者的淋巴回流与疼痛表现。这些发现符合循证实践原则，支持将 MLD 视为慢性膝关节肿胀的有效干预方式。
患者概况与伦理考量
本案例研究的对象是一名
63 岁女性，TKA 术后 6 个月仍持续出现膝部肿胀、中度疼痛（VAS 评分 6/10）及活动度受限（屈曲仅达 90°）。她已完成 6 周物理治疗，但改善有限。其生物健康因素包括轻度肥胖（BMI 31）、控制良好的高血压以及术前活动度降低。心理社会因素包括强烈希望恢复独立生活与从事园艺活动，同时对延迟的康复过程与潜在长期功能障碍感到焦虑。
在伦理原则中，益善（beneficence）与不伤害（non-maleficence）指导了干预选择。MLD 因其风险极低、非侵入性、且具促进淋巴流动的临床依据，被选为适合的介入手段。筛查过程中排除了包括感染、深静脉血栓及失代偿性心衰等禁忌症（ISL, 2020）。治疗前患者已被充分告知治疗流程、风险、潜在益处及替代方案，并签署书面同意书。
同意过程包括讨论 MLD 的本质、疗程次数与频率、预期效果，以及个体差异可能导致的反应限制。治疗师在初评与随访期间通过积极倾听、记录患者目标、恐惧与期望，使治疗过程保持合作性与以患者为中心。
短期与长期目标
与患者共同设定的短期目标包括膝围减少 2 cm、活动度提升至至少 110°、疼痛下降至 ≤3/10。长期目标为无需辅助步行 1 公里、恢复园艺活动及完整参与社交活动。治疗师的临床目标则为促进淋巴引流、减少组织间液体堆积、并透过手法技巧促进组织修复，其理论基础来自当前文献证据。
虽然物理治疗仍是术后康复的核心，但对于某些患者，尤其是年长且合并多种健康问题者而言，其可能不足以有效解决体液过多的问题。压力疗法虽有效，但部分患者因不适或操作困难而无法持续使用。此外，药物干预伴随胃肠道副作用、心血管风险及依赖性等问题（Kolb et al., 2021）。MLD 作为一种与其他疗法协同作用的技术，尤其适合在康复停滞的患者中使用。
3. 方法
本案例研究采用结构化、可重复的手法淋巴治疗（Manual Lymphatic Therapy, MLT）方案，旨在处理全膝关节置换术（TKR）后长期存在的膝关节肿胀。研究目标为评估 MLT 是否能有效减少水肿，并改善患者的舒适度、关节活动度与功能表现。治疗流程以患者为中心、以证据为基础，并可供其他临床人员复制。
患者概况与初始评估
受试者为一名 63 岁女性，于双侧 TKR 术后 6 个月仍持续出现左膝肿胀、僵硬与不适。其疼痛程度依据视觉模拟量表（VAS）在 3–6/10 之间波动，尤其在长时间站立或步行时加重。水肿评估采用膝盖中点，以及膝盖上方与下方各 10 cm 的周径测量。另评估其主动活动度（AROM）、步态观察及功能性移动能力。
治疗计划
介入总时长为四周，共进行四次，每次 30 分钟的 MLT 治疗，每周一次。每次疗程均依循 近端到远端的淋巴序列原则：先开放中央淋巴通路，再处理周边淤积，并于结束时进行“冲洗”以促进回流。
每次治疗流程
1.
清理终末站：采用原地画圈与轻柔环形牵动。
2.
呼吸膈膜释放：促进淋巴泵作用。
3.
清理乳糜池，配合患者呼吸节律。
4.
外髂淋巴回流引导：以轻柔的偏心节律性压按促进淋巴引流。
5.
腹股沟淋巴刺激。
6.
腘窝淋巴结处理。
7.
淋巴引流手法应用于膝周围：包含泵法、舀法、旋转手法，针对内侧、外侧与腘窝区域，同时注意淋巴分水岭方向。
8.
局部肿胀减轻：针对前内侧膝部纤维化区域，使用缓慢、节律性的皮肤牵动技术。
9. 冲洗：由远端向近端引流回终末站。
居家护理方案
患者被指导每日两次将患肢抬高至高于心脏水平 15–20 分钟。并开立轻度主动活动度练习、踝泵运动与膈肌呼吸以促进淋巴回流。压缩护膝的使用则留待主治医师评估与决定。
评估工具
每次治疗前后均进行以下测量：
- 周径测量：膝上 10 cm、膝中点、膝下 10 cm。
- VAS疼痛评分
：患者主观疼痛程度。 - AROM：使用量角器测量膝屈曲与伸展活动度。
临床推理与治疗顺序
本研究遵循 整体 → 局部 → 重点的治疗逻辑：
l 整体：胸导管、膈肌、乳糜池、外髂与腹股沟淋巴系统。
l 局部：腘窝淋巴结、大腿上段及髋部引流。
l 重点：膝关节周围的 MLT。
整体原则
依据手法正骨治疗的四大原则（结构与功能、身体自愈能力、循环的重要性、整体观），治疗过程中亦关注患者的心理因素。该患者因活动受限而出现轻度术后抑郁。治疗中通过支持性谈话、目标设定与进度记录，促进其动机与参与度。
监测与再评估
每次治疗后均以相同工具重新评估肿胀与疼痛。记录患者反馈以调整治疗策略。所有疗程均进行完整记录，包括技术细节、患者反应与任何变更。
知情同意
首诊前已取得书面知情同意。患者获充分告知 MLT 的目的、过程、潜在益处与风险。禁忌症（如深静脉栓塞、感染）于初诊时被筛查，并于整个治疗期间持续关注。
4. 结果
在为期四周的治疗期间，共进行了八次手法淋巴治疗（Manual Lymphatic Therapy, MLT），用于处理全膝关节置换术后的慢性肿胀与不适。疗效通过标准化评估工具进行追踪，包括膝关节周径测量、视觉模拟量表（VAS）疼痛评分，以及量角器测量的关节活动度（ROM）。
|
测量位置 |
初始值 |
最终值 |
总减少量 |
|
髌骨上方 10 cm |
51.0 |
48.2 |
2.8 |
|
髌骨中点 |
45.2 |
41.8 |
3.4 |
|
髌骨下方 10 cm |
39.5 |
36.9 |
2.6 |
疼痛程度（VAS）
|
治疗次序 |
疼痛程度（VAS） |
|
第 1 次 |
6/10 |
|
第 2 次 |
4/10 |
|
第 4 次 |
1–2/10 |
疼痛程度在每次治疗后皆持续下降。起初患者于活动时感到钝痛及不适，至最后一次治疗时，仅在长时间步行后出现轻微紧绷感。
关节活动度（AROM）
|
动作 |
初始值 |
最终值 |
改变 |
|
屈曲 |
90° |
115° |
+25° |
|
伸直 |
-5° |
0° |
+5° |
功能表现与总体观察
患者表现出明显的功能进步，包括：
- 步行耐力提升
- 坐站转换更加轻松
- 日终肿胀明显减少
整个治疗过程中未出现任何不良反应。
量化数据与患者自述结果共同支持本研究假设：手法淋巴治疗（MLT）能够有效减少 TKR 术后的慢性肿胀与疼痛。每次治疗后的再评估均显示持续进展，包括水肿减少、关节活动度改善，以及整体舒适度与生活品质的提升。
5. 讨论
本案例研究旨在评估手法淋巴治疗（Manual Lymphatic Therapy, MLT）对全膝关节置换术（TKR）后慢性肿胀的改善效果。结果显示，MLT 有助于减少水肿、减轻疼痛并提升关节活动度（ROM），从而改善患者的生活质量。这些结果与现有文献一致，即 MLT 对术后肿胀及淋巴功能障碍具有辅助疗效。尽管成效显著，但本研究受限于单一个案，降低了结果的普遍性。此外，所有围度与 ROM 评估均由治疗师执行，可能造成操作偏差；尽管已尽力标准化流程，但单一施作人研究仍存在方法学限制。
在四周内共进行四次治疗，并未影响其他护理安排。所有疗程均于常规工作时间完成，评估与记录亦有效整合于治疗流程中，使本个案在可行性与成本效益方面表现良好。由于疼痛、功能及肿胀明显改善，个案认为治疗物有所值，并决定继续每两周接受一次维持性疗程。从成本效益角度看，本次干预在低成本、无副作用的前提下，带来了显著的功能提升。治疗师也在此过程中获得专业成长，提升了以结构化、结果导向方式应用 MLT 的能力，对术后淋巴并发症也有了更深入的理解，并将这些经验应用于未来类似案例，促进循证的正骨（MOT）实践。
此案例同时强调了全人、以患者为中心的照护重要性。年龄、既往创伤与关节退化等生物因素延缓了患者恢复，而其高度自主性、家庭支持及良好的就医资源则提升了治疗配合度。理解并整合这些因素是 MOT 实务中的关键，也呼应正骨医学的四大理念：身体是一个整体、结构与功能相互关联、身体具有自愈能力、治疗应基于这些原则的理性应用。
跨专业合作在本案例中亦扮演重要角色。患者同时接受骨科医生与物理治疗师的照护，治疗师间的沟通确保了照护连续性，使 MLT 能有效补充医疗与复健治疗。个案亦被建议转介营养师与临床辅导员，以营养调节发炎、并支持术后心理适应。从更广泛的角度来看，本案例显示 MLT 在 MOT 范畴中可作为管理淋巴与循环问题的有效辅助工具。建议未来在无禁忌下尽早于术后整合 MLT，并结合活动训练、水疗及营养支持以达最佳效果。
然而，研究仍有待深化。未来需更大规模、具对照组与标准化操作流程的研究，以进一步验证 MLT 对 TKR 康复的临床疗效。同时，长期追踪亦有助于确认治疗益处是否能够持久维持。
6. 结论
手法淋巴引流在管理全膝关节置换术后的慢性水肿方面，显示出安全且有效的干预效果。将 MLD 纳入常规护理流程中，有助于提升患者的康复质量、缩短复健时间，并提高整体满意度。未来仍需在更大样本规模下进行研究，以验证本发现并支持其在骨科复健领域的更广泛临床应用。
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